Miomas uterinos
A literatura médica registra que de 30% a 60% das mulheres em fase reprodutiva apresentam os sintomas, mas o número de portadoras de miomas deve ser maior porque muitas delas são assintomáticas. “Existe uma incidência muito grande de mulheres assintomáticas, que descobrem ser portadoras de mioma uterino, quando procuram o ginecologista para uma consulta de rotina”, afirma o ginecologista Prof. Dr. Joji Ueno, diretor da Clínica GERA.
Geralmente, o primeiro sintoma da presença dos miomas é o aumento do fluxo menstrual. Numa proporção muito pequena, o mioma pode causar infertilidade na mulher. Há casos em que, só depois de ter-se submetido sem sucesso ao tratamento para engravidar durante dois ou três anos, a mulher descobre ser portadora de um mioma que interfere na cavidade endometrial, tornando impossível a gravidez. “Nos quadros de infertilidade, quando a mulher vai pesquisar as causas do problema, a presença de um mioma uterino isoladamente explica 5% dos casos, de 15% a 20% quando associado a outras doenças, como a endometriose, ou a alguma outra moléstia inflamatória pélvica aguda”, diz o médico.
“Na verdade, de acordo com o local em que se instalam, os miomas podem fazer parte do quadro de infertilidade feminina. Os submucosos podem ser causa de abortamento de repetição”, destaca o Prof. Dr. Joji Ueno. É importante ressaltar, que nem sempre a mulher com mioma uterino precisa de tratamento para engravidar. Às vezes, eles são tão pequenos que não atrapalham e não provocam sintomas. São revelados geralmente pela ultra-sonografia e demandam o que se chama de tratamento expectante, isto é, o que se limita a observar a evolução do quadro de cada paciente.
Há também a possibilidade do tratamento medicamentoso, que é temporário, isto é, ele não cura o mioma. Após a sua interrupção, o mioma volta a crescer. O tratamento medicamentoso faz com que a mulher diminua sua produção de estrogênio, simulando a menopausa. Como se sabe que depois desse evento, o útero regride de tamanho e conseqüentemente os miomas também, nesse sentido, são utilizados os análogos do GnRH que levam a mulher a um quadro de menopausa transitória, ou seja, uma menopausa provocada quimicamente. A mulher apresenta os sintomas próprios da menopausa e tem uma regressão do conjunto formado pelo útero e o mioma. “Para aquelas que estão na idade fértil e desejam um tratamento conservador porque querem engravidar ou manter a função menstrual, ou, ainda, apresentam um quadro anêmico provocado por sangramento excessivo, o análogo do GnRH provoca uma menopausa transitória, que facilita o procedimento cirúrgico necessário para a retirada dos miomas”, explica Joji Ueno.
Ø Síndrome dos Ovários Policísticos
Alterações menstruais constantes constituem-se num sinal de alerta para as mulheres, pois podem indicar a presença da Síndrome dos Ovários Policísticos ou de endometriose. “A mulher que apresenta a Síndrome dos Ovários Policísticos menstrua a cada dois ou três meses e, freqüentemente, tem apenas dois ou três episódios de menstruação por ano”, informa o diretor da Clínica GERA. Outro sintoma da doença é o hirsutismo, ou seja, o aumento de pêlos no rosto, nos seios e na região do abdômen.
A mulher que apresenta ovários policísticos produz uma quantidade maior de hormônios masculinos, os andrógenos, fator que pode afetar a fertilidade feminina. O principal problema que este desequilíbrio hormonal provoca está relacionado com a ovulação. “A testosterona produzida pela mulher interfere nesse mecanismo e, ao mesmo tempo, aumenta a possibilidade da incidência de cistos, porque eles resultam de um defeito na ação dos hormônios do ovário, impedindo a ovulação”, explica o médico.
Até os 23 anos de idade, mais ou menos, mulheres com a Síndrome podem ovular esporadicamente. Sabe-se que nem todas as menstruações que ocorrem espaçadamente são ovulatórias, mas algumas são, e a mulher consegue engravidar. É muito comum a referência de que antes dos 23 anos, elas tiveram um ou dois filhos. Depois, não conseguiram mais engravidar. Essa é uma das patologias mais simples de serem tratadas porque as mulheres, em geral, respondem ao indutor da ovulação mais corriqueiro que existe, o clomifeno. Ele é administrado por via oral, cinco dias por ciclo, a partir do primeiro dia e é capaz de corrigir as anomalias endócrinas e provocar ovulação.
“Grande parte das mulheres responde bem ao tratamento e engravida. Infelizmente, algumas não conseguem porque as condições locais ficaram ruins ou o estroma produz muito andrógeno. Nestes casos é necessário adotar outra tática, como estimular os ovários com gonadotrofinas, o que se faz normalmente na fertilização in-vitro. Atualmente, não empregamos mais a técnica de ressecção em cunha dos ovários. O que se faz é a cauterização laparoscópica. Através de três pequenas incisões na parede abdominal, os cistos são cauterizados. Com isso, as pacientes começam a menstruar, ovular e ficam grávidas. Muitas chegam a menstruar regularmente até a menopausa”, explica o Prof. Dr. Joji Ueno.
Ø Menopausa precoce
A menopausa precoce é causada por um motivo conhecido que marca o fim das funções reprodutivas femininas. É o que acontece com mulheres portadoras de câncer – que se submeteram ao tratamento quimioterápico ou radioterápico, terapias que prejudicam a fertilidade feminina – e com as que tiveram que remover cirurgicamente os ovários. “Tanto a menopausa resultante do processo de extração dos ovários, quanto a que resulta de tratamentos de câncer produzem sintomas intensos de calores e suores, bem como secura vaginal e os demais desconfortos que caracterizam a menopausa porque provocam uma queda brusca na produção hormonal”, explica Joji Ueno.
Quando a menopausa ocorre antes dos 40 anos, sem uma causa aparente, costuma-se identificar o processo como Falência Ovariana Prematura ou FOP. “Os desconfortos da transição hormonal, neste caso, ocorrem gradualmente, como na menopausa natural. Os ciclos menstruais tornam-se irregulares e os demais sintomas e outros distúrbios típicos do desequilíbrio hormonal começam de forma branda e recrudescem, como na fase normal de transição ou perimenopausa”, afirma o médico.
A FOP pode ter causas genéticas ou ser conseqüência de doenças auto-imunes como a artrite reumatóide, o lupus e o diabetes. “As doenças auto-imunes levam o organismo a desenvolver anticorpos que, em alguns casos, afetam o sistema reprodutivo e interferem na produção dos hormônios que regulam a ovulação e as demais funções ovarianas”, explica Joji Ueno, coordenador do Curso Teórico e Prático de Reprodução Humana Assistida, ministrado em São Paulo.
“A determinação da causa da menopausa prematura é importante para as mulheres que desejam engravidar. O exame físico é útil, seguidos por exames complementares, como o de dosagem hormonal e o ultra-som ovariano. Exames de sangue podem ser realizados para se investigar a presença de anticorpos que acarretam danos às glândulas endócrinas – exemplo de doenças auto-imunes. Para as mulheres com menos de 30 anos de idade, uma análise dos cromossomos é geralmente realizada”, explica Ueno.
Confirmado o diagnóstico, a regra para tratamento é a Terapia de Reposição Hormonal, a TRH. “O uso da TRH é imprescindível nos casos de menopausa de origem cirúrgica ou provocada por quimioterapia, em virtude da intensidade destes sintomas”, afirma Joji Ueno. Além disto, a menopausa precoce é indicação precisa de Terapia de Reposição Hormonal, pois essas mulheres apresentam risco 4 x maior de desenvolver doenças cardíacas e 7 x maior de desenvolver osteoporose.
Ø Endometriose
A endometriose é tema recorrente entre as mulheres porque além de causar dor durante a relação sexual, alterações intestinais durante a menstruação – como diarréia ou dor para evacuar – também está associada às dificuldades para engravidar após um ano de tentativas sem sucesso. Como as cólicas menstruais são ocorrências habituais na vida da mulher, o médico recomenda que a investigação das causas da cólica deve ser feita “quando estas apresentarem resistência a melhorar com remédios ou quando elas incapacitam a mulher para exercer suas atividades normalmente. Pois, cólica intensa é o principal sintoma de endometriose e leva à suspeita de que a doença esteja instalada”, diz Joji Ueno.
“A relação entre a endometriose e a infertilidade feminina pode manifestar-se em alguns casos. Pacientes em estágio avançado da doença e obstrução na tuba uterina que impeça o óvulo de chegar ao espermatozóide têm um fator anatômico que justifica a infertilidade”, explica o médico.
Além disso, algumas questões hormonais e imunológicas podem ser a causa para algumas mulheres com quadros mais leves de endometriose não conseguirem engravidar. ‘Após o tratamento, geralmente, após a realização da laparoscopia, uma boa parcela das pacientes consegue engravidar, principalmente as mulheres em que as tubas não tiverem sofrido obstrução. É por isso que no final da laparoscopia, costuma-se injetar contraste pelo canal do colo uterino para ver se ele sai pelas tubas. A caracterização dessa permeabilidade tubária é um ponto a favor de uma gravidez que depende, entretanto, de outros fatores como a função ovariana ou a não formação de aderências depois da cirurgia, por exemplo”, diz o coordenador do Curso Teórico e Prático de Reprodução Humana Assistida.